Approche personnelle - Medigen

Medigen
Médecine & Genre
Ressources pour les professionnels de santé
Dernière mise  à jour : 12/12/2021

Dr Corinne HAMEL
Médecin généraliste
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Approche personnelle
  
   
A la croisée des chemins    
  
Bien que j'aspire depuis le premier jour à être et devenir une "femme tout court", la plupart des personnes qui connaissent ma trajectoire de vie éprouvent le besoin de me classer parmi les personnes transgenres. Ayant été assignée au sexe masculin à ma naissance et vivant à présent en tant que femme dans la société, je réponds naturellement à la définition de la transidentité. Cependant, j'observe depuis quelques décennies le cheminement du mouvement trans sans toujours me sentir concernée ou représentée. Je reste bien sûr reconnaissante à tous ceux qui se sont battus pour que je puisse jouir des droits qui sont les miens aujourd'hui.    
  
> Mon intersection à moi
Mes caractéristiques personnelles ne me permettent pas, ni de représenter les autres personnes trans, ni de parler pour elles. Ce que j'exposerai dans les pages de ce site ne représente donc qu'une vision individuelle qui aura donc la seule valeur d'un témoignage personnel. Mes propos sont nécessairement situés parce que je suis une femme, une personne concernée, un médecin, une citoyenne bien insérée dans la société, un cadre CSP+, d'origine caucasienne, une parente, une lesbienne a priori, en France en 2022, etc. Mes réflexions et mon discours ont déjà beaucoup évolué depuis mon adolescence et on peut facilement imaginer que je puisse encore en changer durant les prochaines décennies.
  
> Point de vue d'une personne concernée
Lorsque je me suis penchée sur l'intersection Médecine & Genre, ou plus précisément Médecine & Transgenre, mon rôle dans le système de santé m'a permis de relativiser beaucoup de situations dans lesquelles j'aurais pu me sentir un peu malmenée. En tout cas, ce fut l'occasion de prendre conscience du manque de connaissances et de pratique des soignants au sens large et des médecins en particulier, dans la prise en charge des personnes trans. Si je n'avais pas moi-même été médecin et renseignée sur le sujet, j'aurais vraiment eu de grandes difficultés pour naviguer dans le système de soins de santé. De la même façon, le rôle des pairs est important et le milieu associatif comble un manque quant à la prise en charge des familles et de l'entourage. La première société savante, la Société d'Etude et de Traitement du Transsexualisme (SoFECT) a été fondée en 2010 et sera dissoute en 2019. Par le passé, la prise en charge médicale des personnes trans a été violente et maltraitante. Rien d'étonnant donc à ce qu'il soit très difficile de s'exprimer sur le thème des variances de genre lorsqu'on est médecin.
En synthèse, les personnels de santé doivent être formés à l'accueil et l'accompagnement des personnes en demande, qu'il s'agisse d'un questionnement de genre, d'une transition, d'une détransition ou d'une retransition. Être trans en France, c'est encore souvent une barrière d'accès aux soins.    

> Point de vue d'une professionnelle de santé
Lorsqu'on fait ses études de médecine en 2004, le transsexualisme n'est abordé que furtivement dans un petit coin de l'item numéro 56 des épreuves classantes nationales (ECN). L'intitulé de ce chapitre d'urologie suffit à en exprimer le décalage : "Sexualité normale et ses troubles" ! On en parle donc peu et surtout on en parle mal. Dans la littérature internationale, le nombre d'articles consacré aux variances de genre décollera autour de l'année 2005. Le terme transsexualisme laissera sa place pour le terme transgendérisme. Les transsexuels deviennent transgenres. Mais pour les médecins français, fortement impactés par la psychanalyse, un sujet porteur d'un pénis et se réclamant du sexe féminin ne peut se concevoir que dans le délire du refus d'une réalité simpliste. C'est en 2010 que la France reconnait aux personnes trans le statut de malades non psychiatriques. L'année 2022 les fera sortir du statut de malades, tout court.
Les médecins sont formés de façon qu'ils soient en mesure de répondre aux 90% des besoins de santé tout venants. L'incongruence de genre n'en fait pas partie. C'est une préoccupation relativement récente et le travail de pédagogie qui reste à faire est colossal. Mais grâce à quelques bonnes volontés, cela avance !
Jusqu'en 2015, les médecins qui pilotaient les équipes pluridisciplinaires étaient des psychiatres. Aujourd'hui, sous l'impulsion des équipes américianes et canadiennes, ce sont les endocrinologues qui ont pris la main. Ce sont eux qui rédigent désormais les ouvrages faisant référence dans ce domaine, outre atlantique.
En tant que professionnelle, j'ai découvert tout un champ de pratique dont je ne soupçonnais pas l'existence : la médecine et la chirurgie transgenres. Ce sont en réalité les disciplines médicales et chirurgicales habituelles mais tournées vers la compréhension et la résolution des problèmes de santé des personnes qui souhaitent obtenir des modifications corporelles afin que leur corps présente un peu moins les caractéristiques du sexe de départ et un peu plus celles du sexe de destination. L'objectif est d'essayer de réduire au maximum, et dans le meilleur des cas supprimer, l'inconfort ou la détresse liée à l'écart qui existe entre leur identité de genre et les caractéristiques sexuées de leur corps. Quand on a expérimenté soi-même, à la fois la profonde détresse liée à une dysphorie de genre, et la renaissance qui accompagne le début de sa résolution, on ne peut que vouloir se battre pour que la prise en charge des personnes concernées soit aussi salutaire pour tous, partout, tout le temps.
 
De la complexité des transidentités
   
> Conséquences dans la vie des personnes
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a définit en 1948 la notion fondatrice de la santé. Il s'agit d'un état de bien-être bio-psycho-social. Les transitions de genre ont des conséquences dans chacun de ses champs. Au niveau biologique, l'administration d'hormones sexuelles croisées va avoir des effets recherchés mais aussi des effets indésirables sur la santé. Au niveau psychique, qu'il s'agisse de la dysphorie de genre, de ses conséquences ou des répercussions du changement de genre (discrimination, transphobie, etc.), la santé mentale doit devenir la cible d'une attention particulière afin de compenser les vulnérabilités et éviter les décompensations lorsqu'il existe des comorbidités. Enfin, le changement de genre a également des répercussions dans le champ social, qu'il s'agisse des conséquences du changement d'expression de genre ou de la modification de la mention du sexe à l'Etat Civil.
Par ailleurs, bien qu'identité de genre, inclinaison amoureuse et sexualité soient des choses très bien différentes, elles peuvent interférer les unes avec les autres, en ajoutant un degré de complexité dans la perception et le vécu des uns et des autres de la non-conformité de genre.  
   
> Conséquences sur la cohésion du groupe social
Dans un système social construit en grande partie sur la différence des sexes et la bicatégorisation sexuelle des êtres humains (binarité), "changer de sexe" revient à matérialiser ce qui, pour bon nombre de personnes, est réputé impossible et irréalisable. Cette remise en question de l'ordre établi génère parfois des réactions mêlant rejet, moquerie voire violence. La marge définit la norme. Pour autant, certaines personnes qui se sentent appartenir au groupe social majoritaire, la norme, refusent de se voir définir comme cisgenres. Elles refuseraient probablement tout autant se voir définies par leur hétérosexualité, leur dextralité ou tout autre caractéristique considérée comme banale et répandue de façon majoritaire. Au niveau identitaire, je me suis toujours demandé ce que cela pouvait inspirer aux femmes (nées filles) que je me revendique femme, moi qui suis née garçon et qui a été sociabilisée en tant que telle. De la même façon, comment les lesbiennes vivent le fait que je m'identifie entant que lesbienne alors que mon corps ne présentait pas les attributs femelles à ma naissance ?
     
Cultiver la pluralité, enrichir les savoirs
   
> Pluralité des trajectoires de vie
De nos jours, des motivations très différentes sont susceptibles de conduire les patients à demander l'aide de la médecine pour obtenir des modifications corporelles. L'ensemble des individus qui constituent la population "trans" ne forme pas un groupe homogène de sujets au parcours stéréotypé et au vécu monolithique. De façon volontairement caricaturale, je sépare deux types de patients que je nomme personnellement les personnes transsexes et les personnes transgenres bien qu'elles répondent toutes à la définition de la transidentité.
* Groupe "transsexe"
Les personnes transsexes se sont construites en développant une identité de genre croisée. Les jeunes filles se sont développées avec une identité de genre masculine et les jeunes hommes avec une identité de genre féminine. Au fur et à mesure de leur croissance et de leur maturation, les personnes essaient de se conformer aux normes de genre, au prix d'un effort plus ou moins important, sans y parvenir totalement. l'identité de genre est subie. Elles assument, plus ou moins bien, un rôle social conforme à leur sexe assigné à la naissance mais en opposition avec leur identité de genre. Il existe un conflit interne qui se traduit en dysphorie de genre. Lorsque ce conflit n'est plus supportable, les personnes se tournent vers la médecine et les associations pour trouver une solution. La détresse est souvent telle que la compliance aux soins est importante. L'objectif est de modifier son corps de façon à le rendre le plus conforme possible à son identité de genre afin de diminuer la dysphorie et vivre sa vie socialement dans le rôle de genre le plus confortable pour la personne. Dans ce groupe, la transidentité est une variation ou une atypie dans le processus de sexuation de l'individu et dysphorie et demande de modifications corporelles sont au premier plan de la demande.  
* Groupe "transgenre"
Les personnes transgenres telles que définies ici ont une revendication sociale plus que corporelle. Il s'agit alors de former un nouveau groupe, alternatif, avec une identité sexuée revendiquée comme étant en dehors du système binaire homme/femme (non-binaire, agenre, queer). L'identité de genre est présentée comme choisie et le discours vise à éliminer toute trace de dysphorie de genre. Sous la pression des associations militantes et des condamnations itératives de la France par la Cour Européenne des Droits de l'Homme, une dépsychiatrisation de la condition trans est intervenue en 2010. Les revendications se portent maintenant vers la déjudiciarisation complète du changement de sexe à l'état civil et vers une démédicalisation du changement de genre. Lorsque des demandes sont faites au corps médical pour obtenir des modifications corporelles, l'objectif est d'augmenter sa capacité à performer le genre de destination choisi. Ainsi, beaucoup de personnes transgenres ne souhaitent ni hormonothérapie, ni chirurgie.  
* Conséquences au plan médical
Lorsque la médecine est sollicitée pour essayer de trouver des solutions à un problème de santé subi, à une condition qui expose à certains risques (dont le suicide), les options thérapeutiques éventuellement mobilisables peuvent justifier une prise de risque importante car les bénéfices attendus sont à la hauteur des enjeux (survie, amélioration de la qualité de vie). Cette prise en charge justifie, de plus, le recours à la solidarité nationale qui intervient par le remboursement des soins de santé.
Lorsque la médecine est sollicitée comme support technique d'un choix de vie personnel, sans objectif thérapeutique, la balance bénéfices/risques peut-elle s'appréhender de la même façon ? Les soins doivent-ils alors être pris en charge par la solidarité nationale, exactement de la même façon ? Ce sont ici de vraies questions. Mais il faut garder à l'esprit que, quoi qu'on puisse en penser, les médecins sont soumis aux dispositions légales du Code de Santé Publique et du Code Pénal.  

> Pluralité des prises en charge
Un plan de soins personnalisé
Le profil des patients étant très varié, la prise en charge ne peut pas être identique pour tous. La démarche de soins doit donc être individualisée et personnalisée. Elle tient compte des objectifs et des besoins du patient, de ses ressources et des moyens mobilisables localement. Rapidement, il faut ressencer les modalités d'expression de la dysphorie de genre et y apporter des répondes adaptées. De quoi souffre la personne ?
- devoir présenter des papiers ne correspondant pas à sa présentation genrée => modification de l'état civil
- avoir des caractéristiques corporelles non congruentes avec son identité de genre => hormonothérapie, chirurgie(s), musculation, épilation, etc.
- avoir une voix ne permettant pas d'être reconnu(e) dans le genre ressenti => hormonothérapie (hommes trans), orthophonie   
- etc.
Public versus privé
En pratique, deux approches sont possibles et non exclusives l'une de l'autre : soins en secteur public et soins en secteur ambulatoire/privé. En toute logique, seules les interventions chirurgicales d'affirmation génitale du genre (vaginoplastie, phalloplastie) ne peuvent être réalisées qu'au sein d'un établissement public (équipe hospitalière officielle) qui a reçu l'autorisation administrative de pratiquer ces opérations. La raison est qu'en l'absence d'indication collégialement attestée, formalisée par un certificat triparti signé par un psychiatre, un endocrinologue et un chirurgien, ces interventions ont le statut juridique de mutilations +/- stérilisation, condamnées par le Code Pénal.       
France versus Etranger
Les soins relatifs à la transition de genre sont aussi réalisables en dehors du territoire. Le système de soins français rechigne habituellement à remboureser les soins réalisés à l'étranger au motif que ceux-ci peuvent être réalisés en France. Le suivi postopératoire assuré à l'étranger a également un coût qu'il faut avoir anticipé.  

> Conséquences sur la production des savoirs
Toute cette diversité des parcours de vie, des demandes de soins, de l'offre à travers le monde amène à la conclusion qu'il ne semble pas possible de se passer du regard et de l'expérience des personnes transgenres pour co-construire les savoirs. Les médecins ne peuvent pas appréhender la vie des personnes transgenres sans les écouter et prendre en considération leur vécu. De la même façon, les personnes qui sollicitent le système de soins ne peuvent se passer des médecins, des chirurgiens, des paramédicaux qui ont eux-aussi une expérience clinique qui peut leur être d'une grande utilité. Chacun doit trouver sa place pour qu'ensemble, patients et praticiens trouvent le point d'équilibre entre expériences vécues et qualité des données produites.  

Ce qui entre dans le champ de la médecine
   
> Les transidentités en tant que phénomène sociétal
Comme nous l'avons vu précédemment, exister dans la société dans un genre qui ne correspond habituellement pas à celui qui est associé au sexe attribué à la naissance n'entre pas nécessairement dans le champ médical. En l'absence de dysphorie de genre, de besoin d'accompagnement psychologique ou de demande de modifications corporelles, la transidentité n'est qu'une variation non pathologique du comportement humain qui ne concerne que les personnes qui en font le choix et/ou l'expérience, la société et le législateur.   

> Transidentité en tant qu'entité nosologique : l'incongruence et la dysphorie de genre  
Par contre, lorsqu'il existe une rupture dans le fonctionnement psychique et/ou social et que la personne concernée en formule expressément la demande, alors il s'agit d'une problématique de santé qui entre dans le champ médical à travers la caractérisation d'une entité nosologique appelée incongruence de genre dans la Classification Internationale des Maladies (CIM-11) et dysphorie de genre dans le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM-5). On notera que bien que l'incongruence de genre figure parmi les pathologies de la CIM-11, elle y occupe le chapitre des conditions liées la santé sexuelle. C'est donc bien une condition qui expose à des risques mais n'est pas intrinsèquement pathologique, comme peut l'être la grossesse par exemple. Puisque la dysphorie de genre est associée à un surrisque de mortalité par suicide, c'est une cible pour nous, médecins et soignants. L'objectif thérapeutique n'est pas de transformer les personnes trans en personnes non-trans. L'objectif c'est de transformer la présence de dysphorie de genre en absence de dypshorie de genre voire, dans le meilleur des cas, en euphorie de genre !   
   




Dr Corinne HAMEL
Centre Hospitalier de La Rochelle-Ré-Aunis
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Rédaction Corinne HAMEL
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